お腹の病気

えっ?大腸癌には左右差があるの?

えっ?大腸癌には左右差があるの?

こんにちは。

べんぴ先生です。

今日も大腸癌シリーズの続きです。

お付き合いくださいね。

そもそも大腸の左右って何?

ガンコちゃん

先生、そもそも大腸の左右ってどこで分かれるんですか?

べんぴ先生

良い質問やね。説明しよう。

大腸の右側というのは盲腸+上行結腸+横行結腸です。

大腸の左側というのは下行結腸+S状結腸+直腸です。

ガンコちゃん

この3つが大腸の右側ですね。

べんぴ先生

この3つが左側です。

実は発生学的にも大腸の左右で違いがあるんですね。

右側は中腸系に由来します。

左は後腸系に由来します。

ガンコちゃん

はっ??

べんぴ先生

これはもちろん覚えんでもいい。そもそも違うもんなんですよ、とわかってもられればOKや。ちなみに栄養している血管も違うんよ。

ガンコちゃん

それはイメージしやすいですね。そもそも違うものなんですもんね。

べんぴ先生

右側は小腸と同じ動脈に栄養されるんや。左側は小腸とは関係がない。

そもそも右側と左側の大腸でこんなに差があるのであれば、その場所にできる大腸癌にも当然違いがあるでしょう、ということですね。

左右差は大腸癌の治療に影響するの?

実はずいぶん前から、左右の大腸で予後が違うことはみんな気がついていました。

ガンコちゃん

ん?どっちが良いんですか?

べんぴ先生

結論から言うと左側の方が予後が良いことが多いんや。

左側の大腸癌の方が予後が良いことが多い

これにはいろいろな理由が考えられていました。

例えば、左側の大腸癌の方が症状が早期から出やすいんですね。

症状には大きく2つあります。

大腸癌で出やすい症状

①出血

②腸閉塞症状

出血

先ほどの絵を見ていただくとわかりやすいのですが、右側の方が出口(肛門)まで遠いですよね?

右側に大腸癌があって、出血していたとしても出口まで遠いのでいろいろなものに混ざって血液が目で見て分かりにくくなるんです。

逆に例えば肛門のすぐ近くに大腸癌(直腸癌)があったとしましょう。

ほとんどの場合赤い血が便にくっついて出てきますよね?

痔を持っている方はお分かりかと思いますが便器が真っ赤になりますね?(僕もあります

。笑)

つまり左側の大腸癌の方が自分で気がつきやすいんですね。

「あれっ?血が混じっている」

という風に。

腸閉塞症状

この写真を見てください。

実際の大腸癌の内視鏡写真です。

ガンコちゃん

安定の使い回しですね。

べんぴ先生

しーっ!!

ほとんど詰まっていますが、内腔はなんとか保たれています。

これが右側にあるのと左側にあるのとでは症状がかなり変わってくるんです。

 

どういうことか説明します。

 

大腸の右側ではまだ便が形になっていません。

つまり液状、泥状なんですね。

それが左側に行くに連れて水分が吸収されてシャッフルされて、固形に変わっていきます。

 

この写真の内腔を便が通れるでしょうか?

 

液体なら通れそうですよね?

 

固形便は?

 

通れなさそうですよね?

 

通れないと腸閉塞症状が起こってきます。腹痛や便が細い、お腹が張るというような。

ひどくなるとお腹がパンパンになって嘔吐するようになります。こうなると腸閉塞ですね。

 

つまり左側では腸閉塞症状が比較的早期から出やすいんです。

左側の方が出血が分かりやすく、腸閉塞症状も出やすい。

 

べんぴ先生

このような理由から、左側の方が早期発見されることで予後が良いと考えられていたんや。

ガンコちゃん

実際にはどうなんですか?

べんぴ先生

実際にはもちろんこの理由のおかげで左側の方が予後が良いという要素もあるやろう。だけどそれだけではないことがわかってきたんや。

遺伝子にも違いがある!

覚える必要はありませんが、わかっている遺伝子異常を箇条書きにしてみます。

右側大腸癌の遺伝子異常

ミスマッチ修復遺伝子欠損

KRAS/BRAF遺伝子変異

microRNA-31

左側大腸癌の遺伝子異常

NRAS

p53

CIN

microRNA-147b,1288

ガンコちゃん

あかん。めまいが・・・

べんぴ先生

大丈夫かい?

色々出てきましたが、何が言いたいかというと

右と左でずいぶん遺伝子変異に差がある

ということです。

ちなみに覚えておくと良い遺伝子異常が3つあります。

覚えておくと良い遺伝子異常

・KRAS/NRAS

・BRAF(V600E)

・MSI-H(microsatellite instability-high frequency)

もしも大腸癌になってしまったらこの3つの遺伝子検査は行われる可能性が高いです。主治医から説明があると思いますが、今のうちに名前くらい聞いたことがある状態にしておくと良いかもしれませんね。

大腸癌の左右差は治療に影響するの?

ガンコちゃん

どうせ影響するんでしょ?そうじゃないと今まで何のために説明してきたかわからないもん。

べんぴ先生

鋭いね。その通りや。大腸癌は左右で治療方針が少し変わる。

今回2019年版の大腸癌治療ガイドラインが出版されました。

今まで変わる変わると言われてきた大腸癌の治療が大きく動いたんですね。

これです。

興味のある方は一度読んでみても良いかもしれませんね。

(一般の方には少し難しすぎるかもしれません)

 

具体的には先ほどの遺伝子変異が重要になってきます。

 

手術はもうできないと言われた進行再発大腸癌の方についてお話ししますね。

積極的に化学療法を行っていく場合、まずはRAS遺伝子とBRAF遺伝子に変異があるかどうかを癌の組織を使って調べます。

もしも変異があったら2剤もしくは3剤の化学療法に合わせてベバシズマブという分子標的薬を組み合わせて治療を開始します。

RAS,BRAF遺伝子に異常があればベバシズマブを使う

ちなみにRAS遺伝子に変異があるのは50%くらい、BRAF遺伝子に変異があるのは5%くらいと言われています。

 

ではもしRAS、BRAF遺伝子どちらにも変異がなければどうするか?

 

ここで初めて左右差の意味が出てきます。

 

大腸癌が左側にある場合はセツキシマブパニツムマブという分子標的薬を使い、右側にある場合はベバシズマブを使うことが推奨されます。

ガンコちゃん

マブマブうるさいなあ!

べんぴ先生

まあまあ。分子標的薬はみんな同じような名前やから仕方ないんよ。モノクローナル抗体には語尾に「マブ」がつく。英語やからね。

ガンコちゃん

発音しにくくてしゃーないです。

 

厳密に薬の名前や遺伝子の名前を覚える必要はありませんが、「遺伝子異常によって使う薬が変わってくる」のは覚えておいてくださいね。

 

ちなみにMSI-H(高頻度マイクロサテライト不安定性)があるとペンブロリズマブという薬が使えます。(僕はまだ使ったことがないというか、使えるようになったばかりで現時点ではほとんどの消化器内科医が使ったことはないと思います。)

この薬はPD-1抗体薬に分類される薬で、あの有名になったオプジーボ(ニボルマブ)と同系統の薬ですね。

 

こんな風に遺伝子異常の種類によって治療薬の選択が変わってくるんですね。

遺伝子異常の種類によって治療薬の選択肢が変わる

まとめ

大腸癌には左右差があることを解説しました。

参考になりましたでしょうか?

ガンコちゃん

つまり大腸の左右で遺伝子異常に差があるということですよね?これがわかって劇的に何かが変わるんですか?

べんぴ先生

劇的に変わるかどうかは置いておいて、プレシジョンメディシンが可能になってきているということだけは言える。

 

プレシジョンメディシン=precision medicine

つまり細胞を遺伝子レベルで解析して、患者さん個人個人にあった薬を使う

ということです。

プレシジョンは正確とか精密という意味ですね。

 

今まではこの薬は効く人と効かない人がいます

とりあえずやってみましょう。

 

という感じで使っていたのが、

あなたにはこの遺伝子異常があるのでこの薬はあらかじめ効きにくいことがわかっています。むしろ副作用だけが強く出る可能性があるのでやめておきましょう。

その代わりにこの遺伝子異常があるのでこっちの薬を使ってみませんか?かなりの確率で効果がありますよ。

 

こんな感じに変わっていくということです。

 

べんぴ先生

どうや、ガンコちゃん?

ガンコちゃん

めっちゃ良さそうやないですか。

 

良い方向に医療が進んでいる気がしませんか?

 

ワクワクしてきますね。

 

ただ、毎回申し上げているようにまだまだ化学療法、分子標的薬は夢のような薬ではありません。あくまでも「寿命を伸ばす可能性が高い薬」であることは忘れてはいけません。

 

今後癌を克服できるような薬が出てくることを期待したいと思います。

今日はお疲れ様でした。

 

実は今回noteという媒体を使って電子書籍を書かせていただきました。

当サイト便秘LABOでは便秘と下痢にターゲットを絞ってブログを書いていますが、普段は消化器内科医として勤務していますのでお腹の癌の患者さんの診療に毎日当たっています。一度お腹の癌についてしっかりとまとめたいと思っていたんですね。化学療法や手術についての詳しい説明はしておらず、どちらかというと緩和医療に関する内容となっております。

ご家族や友人にお腹の癌を患われている方がいらっしゃる方や、まだ若いけれども癌について興味のある方に読んでいただきたい内容になっています。

もちろん今現在癌にかかっているけれども、これから一体どんなことが自分に起こるのか知りたいという方にもぜひ読んで頂きたい内容です。(覚悟が必要です)

有料ではありますが、一度読んで頂けると幸いです。

終わり方を知ると人生が動き出す〜お腹のガンになったらどうなるの?〜

 

 

ABOUT ME
大北 宗由
大北 宗由
現役の消化器内科医師です。現在愛知国際病院で勤務しております。 便秘・下痢に関する正しい知識を広めるために日々ブログを書いています。 日本消化器病学会専門医・日本総合内科専門医・日本消化器内視鏡学会専門医